تعيين نسبة العجز: محامي تأمين وطني

كيف يتم حساب نسبة العجز في التأمين الوطني؟ اللجنة الطبية التابعة للتأمين الوطني تحدد نسبة العجز على أساس مستندات طبية، مقابلة شخصية مع المدعي، وحساب تأثير المشاكل الطبية التي تم إثباتها على القدرة على العمل. الأمر الذي يحدد فيما إذا يتم تقاضي مبلغ لمرة واحدة أو بشكل شهري هو مدى نسبة العجز التي تتحدد من قبل اللجنة الطبية، وكذلك السؤال إذا كانت نسبة العجز مؤقتة أم دائمة. بالإضافة لذلك، قد تُطرح أسئلة أخرى، مثلا كيف يتم حساب أنواع عجز مختلفة أو كيف يتم الاستئناف على مقدار نسبة العجز التي تقررها اللجنة الطبية. ستجيب المحامية نيريت فلايشمان على هذه الأسئلة وأخرى، وهي محامية متخصصة في أحكام الأضرار والتأمين من مكتبنا.

تحديد نسبة العجز في مؤسسة التأمين الوطني – من المهم التجهيز لذلك:

مؤسسة التأمين الوطني هي الجسم الأساسي في إسرائيل المسؤول على تسديد المبالغ لأولئك الذين يعانون من عجز جسماني أو نفسي، في حالات مثل حوادث الطرق أو العمل أو أمراض منذ الولادة أو التي تسببت على مر السنين. في حال أن العقم يقلّص من القدرة على العمل للمؤمَّنين بالتأمين الوطني، أو قدرتهم للعمل في الأعمال البيتية (عند الحديث عن ربات البيوت)، يمكن أن يكونوا مستحقين لتعويض مالي. مقدار التعويض متعلق جدا في صعوبة العقم (إن كان واحدا أو أكثر) وفي السؤال إذا كان الحديث عن عجز مؤقت أم دائم.

يتم بحث هذه الأسئلة وأخرى في نطاق دعوى للاعتراف بالعجز وتقاضي مخصصات شهرية من مؤسسة التأمين الوطني. الحديث عن مسار معقد جدا، الذي يشمل عدة مراحل. المرحلة المركزية والحاسمة في هذا المسار هي تلك التي تتحدد نسبة العجز للمدعي. هناك أهمية كبيرة للتجهيز لهذه المرحلة بخصوص تحديد نسبة العجز، مقدارها والتعويض الذي يتم منحه، في حالة استحقاقه. سوف نفصل المراحل التي تسبق هذه المرحلة المركزية، وبعد ذلك سنتحدث عن موضوع تحديد نسبة العجز.

كيف يتم تقديم دعوى كي يتم فحص استحقاق نسبة العجز ومخصصات العجز؟

يمكن تقديم طلب لتحديد نسبة العجز وتقاضي مخصصات من مؤسسة التأمين الوطني بشكل فعلي/يدويا في مكاتب مؤسسة التأمين الوطني أو بواسطة طلب محوسب. يمكن تقديم الطلب/الدعوى بشكل شخصي أو بواسطة محام الموكَّل من قبل مقدم الطلب. توجد لائحة طويلة من المستندات التي ينبغي إرفاقها لطلب الدعوى، بينهن تصريح تنازل عن السرية الطبية ومُجمل المستندات المتعلقة بالدعوى، والتي تثبت العجز الطبي الذي يعاني منه المدعي. هذه المستندات تشمل توثيقات طبية، أوراق بخصوص مكوث في مراكز طبية وأوراق أخرى التي تبين العلاجات التي يمر بها المدعي. بجانب هذه المستندات الطبية، يُطلب من العمال الأجيرين إرفاق سندات القبض، أوراق بخصوص أبام مرضية ودخل الذي مصدره ليس من العمل (في حال وجودها). من المهم التجهيز جيدا قبيل تقديم الطلب/الدعوى، وفي هذه الأثناء ينبغي تعبئة طلب الدعوى كما يجب والاهتمام بتقديم كامل المستندات المطلوبة.

كيف يتم تحديد نسبة العجز فعليا؟

بعد تقديم دعوى العجز، يتم فحصها بواسطة لجنة طبية التابعة لمؤسسة التأمين الوطني. تقرر اللجنة إذا كان المدعي مستحق لنسبة عجز، مقدارها، وفيما إذا كانت مؤقتة أم ثابتة. في حال أن المدعي يعاني من عدة أنواع من العجز، قد تكون هناك حاجة لتقديم طلب لضم هذه النسب من العجز للدعوى الأساسية. في نطاق مسار فحص الدعوى في اللجنة، تتم دعوة مقدمي الطلب للظهور أمامها بهدف النظر المباشر لوضع المدعي الصحي وفحص استحقاقهم. بعد إتمام فحص اللجنة البحث في الطلب، يقوم واحد من أطباء أعضاء اللجنة بتعيين نسبة العجز للمدعي، بما في ذلك تاريخ بداية العجز ومدته (مؤقت أم ثابت). هناك أهمية كبيرة لمقدار نسبة العجز، لتاريخ بدايته ولمدته، الذي يتم تعيينهم من قبل اللجنة، بحيث أن كل هذه العوامل تحدد فيما إذا كان المدعي مستحقا لمخصصات عجز، وإذا كانت الإجابة بنعم، هل المخصص هو لمرة واحدة أم شهري.

تحديد نسبة العجز تتم بموجب الإضافة للوائح التأمين الوطني، فيها تفصيل عن أنواع العجز الطبي التي تعترف بها مؤسسة التأمين الوطني. في حال أن نوع العجز غير وارد في اللوائح، فهناك إمكانية لتحديد نوع العجز بحسب عجز مشابه يتم اختياره من اللوائح القائمة. في حال تقديم دعاوي لإضافة نسبة عجز، يتم حساب نسبة العجز بعد إجراء حساب لمجمل المعطيات. عندما تكون نتيجة الحساب برقم مع كسور، يتم تسجيل الرقم للأعلى. مثال على ذلك، 74.5% يتم رفعه ل- 75%. مع ذلك فمن المهم أن نعرف أنه قد تكون نسبة معينة من العجز غير مؤثرة على قدرة الشخص على العمل، وبالتالي فلا يتم حساب هذا النوع من العجز في الحساب الإجمالي لنسبة العجز (مثلا سمنة مفرطة). بعد حساب نسبة العجز الإجمالي يتم الانتقال للمرحلة التالية للدعوى وهي حساب درجة فقدان القدرة على العمل كي يتم القرار بالاستحقاق للتعويض المالي للمدعي أو عدمه.

هل يمكن تغيير نسبة العجز التي تم القرار فيها؟

هناك عدة حالات/طرق التي يمكن من خلالها تغيير قرار اللجنة الطبية بخصوص نسبة العجز. بداية، إذا كانت نسبة العجز التي تعينت مؤقتة، يتم البحث في موضوع العجز مجددا قبيل انتهاء موعد التاريخ الأخير لنسبة العجز المؤقتة. في حال أن المدعي غير مقتنع بخصوص نسبة العجز التي تعينت من قبل اللجنة الطبية التابعة لمؤسسة التأمين الوطني، يمكنه تقديم استئناف على قرار اللجنة بعدة طرق. في حالات معينة يمكن تقديم طلب للنظر من جديد في القرار أمام جهة متقدمة في مؤسسة التأمين الوطني. في حالات أخرى يمكن تقديم استئناف لمحكمة العمل. قمنا بشرح واف لهذا الموضوع في مقال آخر الذي تم نشره في موقع مكتبنا، بموضوع الاستئناف على قرار مؤسسة التأمين الوطني. بالإضافة لذلك، في حال حدوث تأزّم صحي للمدعي/مقدم الطلب بعد أن تم تعيين نسبة العجز، يمكن تقديم طلب لرفع نسبة العجز.

تعيين نسبة العجز في مؤسسة التأمين الوطني – تواصلوا مع محامية من مكتبنا المتخصصة بأحكام الأضرار والتأمينات

في هذا المقال شرحنا بتوسع بخصوص الطرق التي يتم فيها القرار بنسبة العجز في دعاوي/طلبات الاعتراف في العجز بمؤسسة التأمين الوطني.

إذا كانت لديكم أسئلة معينة حول هذا الموضوع أو حاجة لأي استشارة أو مساعدة، يسر محامون ومحاميات من مكتبنا مساعدتكم. مكتب محامينا متخصص بأحكام الأضرار والتأمينات وفي مكتبا محامون ومحاميات أصحاب خبرة واسعة في تمثيل أمام مؤسسة التأمين الوطني وإجراءات استنفاذ الحقوق الطبية. يمكنكم الاتصال بنا بواسطة أرقام الهواتف وعنوان البريد الالكتروني أدناه وتعيين موعد مقابلة مع محامية المتخصصة بالموضوع في مكتبنا، بالقدس وتل أبيب.