פיצויים לחולי פיברומיאלגיה

למרות שתסמונת הפיברומיאלגיה עשויה לנבוע מרקע גנטי והסיכוי ללקות בה גדל אם במשפחה ישנה היסטוריה רפואית, פיברומיאלגיה עשויה לנבוע גם מאירועים טראומתיים שונים כמו חבלות פיזיות, תאונות, לחץ נפשי וטראומות התורמות להתפרצות התסמונת. שכיחות התסמונת עולה בקרב המעורבים בתאונות דרכים חמורות וייתכן כי ללוקים בה מגיעים פיצויים. המאמר הבא יסביר מהי תסמונת פיברומיאלגיה ומהן הזכויות השונות והפיצויים לחולי פיברומיאלגיה אשר ניתן לקבל מביטוח לאומי או חברת הביטוח.

מהי פיברומיאלגיה?

פיברומיאלגיה, המכונה גם תסמונת התשישות הכרונית, היא תסמונת אשר שייכת לעולם הריאומטולוגיה העוסק באבחון וטיפול במחלות הקשורות למפרקים או הרקמות. התסמונת מאופיינת בתחושת כאב כרוני ניכר ברקמות החיבור ומערכת השרירים. הכאב חולש על אזורים רבים בגוף ומלווה ברגישות עזה ונדודי שינה. לעיתים התסמונת תהיה מלווה אף בתסמיני חרדה או דיכאון, קשיי זיכרון וריכוז ובעיות במערכת העיכול. הסובלים מהתסמונת עשויים לחוות התקפי כאב של מספר שעות עד מספר שבועות.

המחלה מאובחנת בדרך כלל בין גילאי 20 ל50. בין 2% ל8% מהאוכלוסייה לוקים בתסמונת, כאשר הסיכוי שאישה תלקה בתסמונת גדול פי 7 עד 9 מהסיכוי שגבר ילקה בה. כאמור, הסיכוי ללקות בתסמונת גדל לאחר חוויית אירוע טראומתי משמעותי, חבלה פיזית או תאונה כמו תאונת דרכים.

בשל הקושי לאבחן את התסמינים למחלה והמקור לה, כ75% מהסובלים אינם מאובחנים בה כלל, וממילא אינם מודעים לזכויות המגיעות להם כחוק.

מהן הזכויות המגיעות לחולי פיברומיאלגיה מביטוח לאומי וקופת החולים?

על פי חוק בריאות ממלכתית תשנ"ד-1994, חולי פיברומיאלגיה החייבים בטיפול קבוע בתסמונת עשויים להיקבע כ"חולים כרוניים" הזכאים לפטור מתשלום עבור תרופות בסל הבריאות מעבר לתקרה כספית מסוימת. חולים כרוניים זכאים לקבל טיפולי פיזיותרפיה, טיפולים במים וטיפול בקנאביס רפואי מטעם קופת החולים בה מבוטח החולה, כאשר חולי פיברומיאלגיה הסובלים מבעיות נפשיות אף זכאים לקבל טיפול ואבחון פסיכולוגי.

נוסף לכל אלו עשויים חולי פיברומיאלגיה להיות זכאים לזכויות והטבות נוספות מביטוח לאומי. על פי החוק פיברומיאלגיה עשויה להיקבע כנכות רפואית בשיעורים של בין 10% ל40%, בהתאם לחומרת התסמונת. על אף כי הזכאות לקבלת קצבת נכות אפשרית לאחר קביעת דרגת כושר השתכרות של 50% לפחות וכאשר לזכאי נקבעו 60% נכות לפחות, ישנן זכויות נוספות הניתנות בגין נכות רפואית גם לאלו שאינם זכאים לקצבה. למשל שיקום מקצועי, סיוע במימון לימודים, הנחה בעמלות בבנקים או סל שיקום למתמודדי נפש בתחום הדיור, התעסוקה, והפנאי.

במידה והחולה לקה בתסמונת עקב אירוע טראומטי או תאונה במקום עבודתו, יוכל לזכות בהכרה כנפגע תאונת עבודה. הכרה זו תקנה לחולה תשלום דמי פגיעה לתקופה של שלושה חודשים, וכן גמלת נכות מעבודה במידה ונותרה נכות קבועה עקב הפגיעה. גמלת נכות מעבודה עשויה להיות משולמת באמצעות מענק חד פעמי או קצבה חודשית.

על אף שקבלת גמלת נכות בשיעור מלא אפשרית רק למי הוגדר כנכה בשיעור של 100%, יוכל חולה פיברומיאלגיה בשיעור הנמוך מ100% לקבל גמלה זמנית בשיעור המלא במידה ועקב נכותו אינו מסוגל לעבוד בשום עבודה שהיא ואין לו הכנסות מעבודה אחרת.

כיצד נקבעת נכות רפואית לחולי פיברומיאלגיה?

ככלל, נכות רפואית נקבעת על ידי הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז-1956. התוספת פורטת את אחוזי הנכות הנקבעים ביחס לכל מחלה או ליקוי כלשהי, יחד עם הזכויות המגיעות לחולה הלוקה בהם.

תסמונת פיברומיאלגיה מוכרת כאחת המחלות לקביעת נכות לפי סעיף 92 כאשר המחלה מובילה לליקויים קליניים. 10% נכות יקבעו כאשר החולה סובל מהפרעה קלה בתפקוד בלבד, ו40% כאשר הסימנים הקליניים מפריעים לתפקוד בצורה קשה המצריכה טיפול רפואי קבוע.

כאשר אחת מהתופעות הנלוות לתסמונת פיברומיאלגיה גורמת לנכות הגבוהה מ40%, ייקבע שיעור הנכות על פי אחוז הנכות הגבוה מבין הפגיעות הנלוות לתסמונת ששיעורן עולה על 40%. למשל, אם חולה פיברומיאלגיה סובל מדיכאון או כאבי ראש חמורים בשיעור העולה על 40%, יוכר כנכה על פי ליקויים אלו.

מהו התהליך לקבלת קצבת נכות של חולי פיברומיאלגיה?

לאחר הגשת תביעה בביטוח לאומי וקביעת נכות רפואית על ידי הועדה הרפואית של ביטוח לאומי, יקבל החולה תשובה לביתו יחד עם דרגת אי כושר ההשתכרות שנקבעה לו, ובהתאם לקצבת הנכות שנקבעה.

אם התשובה חיובית יוכל החולה להנות מההטבות בחוק באופן אוטומטי, אך במידה ואינו מרוצה מהתשובה תהיה לו האפשרות לערער על החלטת הוועדה הרפואית ואף לבקש בדיקה רפואית חדשה.

חשוב לציין שבהליך תביעה לקצבת נכות, בפרט של חולי פיברומיאלגיה התלויים בחומרת התופעות הנלוות לתסמונת, ישנה חשיבות למקצועיות עורך הדין המייצג ולחוות הדעת הרפואית הניתנת על ידי מומחה.

מהן הזכויות המגיעות לחולי פיברומיאלגיה מול חברת הביטוח?

חולי פיברומיאלגיה עשויים לקבל פיצויים נוספים מחברות ביטוח פרטיות במידה והיו בעלי פוליסת אובדן כושר עבודה ביום התאונה שגרמה להתפרצות התסמונת. הזכאות תותנה בהוכחת הקשר הסיבתי בין התאונה שאירעה להתפרצות התסמונת, וכן לכך שהתסמונת גרמה לאובדן כושר עבודה (למעט כמובן במקרים בהם הפוליסה מחריגה במפורש חולי פיברומיאלגיה).

זכאות לפיצוי מחברת הביטוח אמורה להבטיח תשלום חודשי קבוע שישמש כתחליף למשכורת. למרות שפוליסה בסיסית מבטחת עובדים ממצב של אובדן כושר עבודה בשיעור של 75%, ישנן פוליסות מורחבות המאפשרות קבלת פיצוי גם במקרים של אובדן כושר השתכרות הנמוך משיעור זה, כאשר גובה הפיצוי ותנאי קבלתו תלויים בלשון הפוליסה.

מקרה נוסף בהם זכאים חולי פיברומיאלגיה לזכויות מחברת ביטוח הוא במידה והיו מבוטחים בפוליסת ביטוח פרטי. במקרה זה יהיו זכאים מבוטחים לקבל החזרים כספיים עבור שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות אך נצרכים בשל הלקות בתסמונת. למשל, טיפול בתאי לחץ שמקל על תסמינים שונים של חולי פיברומיאלגיה אך מטיל עלות גבוהה על החולים שנצרכים לו.

לבסוף, מומלץ לחולי פיברומיאלגיה שאיבדו את כושר עיסוקם עקב הלקות בתסמונת, לברר מול חברת הפנסיה את זכאותם לקבלת פנסיית נכות. הזכאים לפנסיה זאת יהיו עובדים שנאלצו לצאת לפנסיה לפני גיל הפרישה בשל בעיה רפואית שפגעה בכושר עיסוקם.

מומלץ להיעזר בעורך דין חברת ביטוח כדי להבטיח את קבלת הזכויות המגיעות לכם. תביעה בשל לקות בתסמונת פיברומיאלגיה עשויה להיות מורכבת ולהטיל נטל הוכחה גבוה על החולה בה.

משרדנו בירושלים ותל אביב מתמחים בתביעות של חולי פיברומיאלגיה ובעלי ניסיון מוכח. נשמח לעמוד לרשותכם.