נכות רפואית וקביעת אי כושר: עו״ד דיני נזיקין וביטוח

מה ההבדל בין נכות רפואית ודרגת אי כושר? מדובר בשני שלבים שונים וגורליים במסגרת תביעה לקביעת נכות כללית המוגשת במוסד לביטוח הלאומי. בשלב הראשון, קובעת ועדה רפואית או רופא מטעם המוסד לביטוח הלאומי את אחוזי הנכות הרפואית של התובעים, בהתאם לחומרת הליקוי או הליקויים עמם הם מתמודדים. בשלב השני, וככל שנקבעו אחוזי נכות רפואית גבוהים, תיקבע דרגת אי-כושר עבורם, אשר על בסיסה הם יקבלו קצבה חודשית. במאמר זה עורך דין מומחה לדיני נזיקין וביטוח ממשרדנו, ירחיב אודות ההבדלים בין שלבים אלה והתהליך במסגרתם, כמו גם על הדרכים לערער על החלטות בנושא.

תביעת הכרה בנכות כללית במוסד לביטוח לאומי כרוכה בהתמודדות עם לא מעט ביורוקרטיה והתדיינות מול ועדות רפואיות. התביעה להכרה בנכות תמיד מורכבת מכמה שלבים, כאשר 2 שלבים מתוכה מרכזיים וגורליים לעניין הפיצוי שיינתן במסגרת התביעה. השלב הראשון הוא שלב קביעת הנכות הרפואית, בהתאם לדרגת החומרה של הליקויים מהם סובלים התובעים. השלב הבא הוא קביעת דרגת אובדן כושר ההשתכרות. מדובר בשלבים נפרדים, אך לא פעם נוצר בלבול ביניהם. על מנת לעשות סדר בדברים, להלן נפרט על שני שלבים אלה ועל אופן ניהול התביעה באופן כללי.

שלב 1 – קביעת נכות רפואית

לאחר ההכנות לתביעה והגשתה, התביעה תיבחן על-ידי המוסד לביטוח לאומי. השאלה המרכזית הראשונה אשר נדונה בתביעה להכרה בנכות היא מה אחוז הנכות הרפואית של התובעים. בשלב זה, ועדה רפואית או רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי יקבעו את אחוז הנכות, על בסיס חומרת הליקוי או הליקויים מהם סובלים התובעים. בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי קיימת רשימת ליקויים עם דרגות חומרה שונות, ועל בסיס רשימה זו ייקבעו למבוטחים אחוזי נכות. לדוגמה, מי שסובלים מסוכרת ומטופלים באינסולין, זכאים לפי התקנות לנכות רפואית בדרגה של 20%. בגין מחלת לב כגון אוטם שריר הלב עשויים להיקבע אחוזים גבוהים יותר – 50% ואף למעלה מכך. במקרים של מספר ליקויים רפואיים, ייערך חישוב משוקלל של הנכויות בגינם.

שלב 2 – קביעת דרגת אי כושר השתכרות

חשוב להבהיר כי עצם הקביעה של אחוזי נכות רפואית לא תזכה את התובעים בקצבת נכות. עם זאת, ההכרה בנכות נדרשת לצורך מעבר לשלב השני של התביעה – קביעת אובדן כושר השתכרות ודרגת אי-כושר עבודה, בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי העוסקות בצמצום בהשתכרות. רק מי שנכותם תהא משמעותית בחומרתה יובאו בפני ועדה אשר תקבע את אי כושר ההשתכרות שלהם. בשונה מנכות רפואית, אשר נקבעת על בסיס הליקויים הרפואיים של התובעים בלבד, דרגת אי-כושר השתכרות נקבעת על בסיס פרמטרים נוספים מלבד הנכות הרפואית. פרמטרים אלה כוללים את המקצוע בו עבדו או עובדים התובעים, סוג השכלתם, מידת הניסיון התעסוקתי שלהם, גילם וכדומה. קיימות 4 דרגות כושר אפשריות: 60%, 65%, 74% ו-100%. מי שדרגת אי הכושר שתיקבע להם תעמוד על 75% ומעלה, ייחשבו בפועל כבעלי שיעור אי-כושר של 100%. קצבת הנכות תינתן בהתאם לדרגת אי הכושר שתיקבע לתובעים.

ערעור על ההחלטות בעניין נכות רפואית או דרגת אי כושר עבודה

החוק קובע מספר דרכים להשיג על החלטות המוסד לביטוח לאומי בנושא קביעת אחוזי נכות רפואית וכן בעניין אי כושר. בשני המקרים קיימת אפשרות להגיש ערר פנימי, בפני ועדת עררים. חשוב לפעול מהר ככל הניתן, היות והחוק קובע אפשרות להגשת ערר בתוך 60 יום ממועד קבלת ההודעה על ההחלטה. עם זאת, בפועל, הביטוח הלאומי אינו דוחה עררים אשר מוגשים גם לאחר 90 יום. על החלטות ועדת העררים ניתן לערער בפני בית הדין האזורי לעבודה. למידע נוסף בנושא, ראו מאמר נוסף שפורסם באתר משרדנו בנושא ערעור על החלטות המוסד לביטוח הלאומי.

נכות רפואית ודרגת אי כושר במוסד לביטוח הלאומי – צרו קשר עם עו״ד מומחית לדיני נזיקין וביטוח

לעיל הסברנו על ההבדל בין קביעת נכות רפואית לעומת קביעת אי כושר. מדובר בפועל בשני שלבים שונים במסגרת תביעת נכות כללית המוגשת בביטוח לאומי. כפי שניתן להבין, מדובר בתהליך ממושך ומורכב, הכרוך בהתמודדות עם לא מעט ביורוקרטיה. אם יש לכם שאלות נוספות לגבי התהליך, או צורך בכל סיוע בנושא, משרדנו זמין עבורכם. עורכי ועורכות הדין ממשרדנו מתמחים בדיני נזיקין וביטוח, ועוסקים בייצוג לקוחות בתביעות והליכים מול המוסד לביטוח הלאומי ובית הדין לעבודה. ניתן ליצור עמנו קשר באמצעות מספרי הטלפון וכתובת הדואר האלקטרוני המופיעים מטה.