המוסד לביטוח לאומי במחלקותיו השונות – מתי פונים ואיך?
מהו המוסד לביטוח לאומי ובאלו מקרים יכולים ישראלים לקבל כספי ביטוח עקב פגיעה, נכות, או צורך כספי?
המוסד לביטוח לאומי הוקם על מנת לספק תמיכה לנפגעים ו/או נזקקים בתנאים מסוימים, על מנת לא להותיר יחיד או משפחה ללא יכולת כלכלה או פת לחם. מובן שתנאי בסיסי לזכאות מהמוסד לביטוח לאומי הוא היות הפונה תושב או אזרח ישראל (או בעל אשרת תושבות ארעית א5 אשרת זכאי עליה א1), המשלם דמי ביטוח לאומי.
לצורך כך עניין זה הוסדר במסגרת חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), תשנ"ה-1995, וכן תקנותיו השונות, ובמסגרתו הוקמו מחלקות שונות בביטוח הלאומי, כגון מחלקת אבטלה, נכות כללית, נפגעי עבודה, הבטחת הכנסה, השלמת הכנסה, שירותים מיוחדים ועוד. למרות שמחלקות אלה שייכות לאותו מוסד, כל מחלקה היא עצמאית ונפרדת מהשנייה.
מתי ניתן לפנות?
כפי שציינו לעיל, ניתן לפנות בתביעה למוסד לביטוח הלאומי בשני מקרים עיקריים: פגיעת גוף ו/או מחלה, והיווצרות בעיה כלכלית קשה. קביעת נכות עקב תאונה או מחלה מאפשרת לקבל קצבת נכה, תו נכה, ועוד בהתאם. ישראלים הנמצאים במצוקה כלכלית עשויים לקבל דמי אבטלה, השלמת הכנסה, קצבת זקנה ועוד.
תמיכה בנפגעים:
פגיעת גוף / מחלה: פגיעת גוף יכולה להיגרם מכל מני סיבות, אם זה מתאונות למיניהן כגון תאונת דרכים, תאונת עבודה, נפילה ברחוב או בכל מקום ציבורי אחר, או פגיעה בבריאות כתוצאה מנסיבות טבעיות, כגון מחלות למיניהן כמו סכרת, לחץ דם גבוה, יתר שומנים בדם וכו'.
מטבע הדברים, במקרה של נפגעים כוללות מחלקות המוסד לביטוח לאומי ועדות רפואיות אשר בודקות את הנפגע ואת המסמכים הרפואיים שיש לו ומחליטות אם מגיעים לו אחוזי נכות שמא לאו, אם זה נכות זמנית או קבועה (לצמיתות).
תאונת עבודה:
במקרה של תאונת עבודה, הנפגע יכול לפנות למוסד לביטוח הלאומי, מחלקת נפגעי עבודה, באמצעות טופס שנקרא בל/211: תביעה לדמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה. לעצמאיים ניתן להגיש טופס בל/283. יש להגיש את התביעה לדמי פגיעה עד לשנה מיום האירוע, אחרת התביעה מתיישנת. לאחר בחינת המסמכים והתביעה שולחים לנפגע החלטה אם הפגיעה הוכרה כתאונת עבודה שמא לאו. במקרים מסוימים, כאשר מתעורר ספק בעניין התאונה עצמה, נשלחים חוקרים מטעם המוסד לביטוח לאומי לצורך בירור.
החלטת הביטוח הלאומי יכולה להיות דחיית התביעה או קבלתה, דהיינו הכרה בתאונה כפגיעה בעבודה. במקרה של דחיית התביעה הנפגע יכול להגיש תביעה/ערעור לבית הדין לעבודה. במידה והתביעה מתקבלת, הנפגע מקבל דמי פגיעה בגין היעדרותו מהעבודה בשיעור של 75% מממוצע שלושת החודשים שקדמו לתאונה, ועד מקסימום 13 שבועות (91 ימים).
לאחר ההכרה בתאונה כפגיעה בעבודה יכול הנפגע להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות (או טופס 200), או אז יוזמן הנפגע לוועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי כדי להחליט האם לנפגע נותרה נכות שמא לאו. ההחלטה חשובה גם לצורך קבלת גמלה או קצבה חודשית מביטוח לאומי. נכות שבין 9% ל- 19% מזכה בגמלה חד פעמית, ונכות של 20% ומעלה מזכה בקצבה חודשית.
ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית (מדרג ראשון) לוועדה רפואית לעררים, בה יושבים שלושה מומחים רפואיים. הוועדה הרפואית לעררים יכולה לאשר את החלטת קודמתה או לשנותה. החלטת הוועדה לעררים ניתנת לערעור בפני בית הדין האזורי לעבודה בשאלה משפטית בלבד, כגון אם חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה. הפגם המשפטי בהחלטת הוועדה הרפואית לעררים יכול להתבטא בסטייה מהוראות החוק והתקנות או בפגם בסדרי עבודתה של הוועדה.
נכות כללית:
נכות כללית נדונה במחלקה נפרדת, שיש לה ועדות רפואיות משלה, וניתן להגיש תביעה לקצבת נכות כללית עם כל המחלות ו/או התאונות שיש לנפגע / לחולה, יחד עם כלל המסמכים הרפואיים. התובע מוזמן לוועדה רפואית, אשר מחליטה אם הוא זכאי לנכות המזכה אותו בקצבה שמא לאו. כאן השיקולים הם יותר מחמירים, כאשר שני רכיבים הם אלה שקובעים אם הפונה / התובע יקבל קצבה אם לאו: הנכות הרפואית + אי הכושר לעבוד, כאשר התקיימותם הינה באופן מצטבר.
חישוב הנכות הרפואית ייעשה באופן משוקלל, לפי שיטה מסוימת, כאשר לא כל הנכויות באות בחשבון הכולל של הנכות הרפואית (למשל השמנת יתר מעניקה נכות בשיעור של 10%, אך אינה נחשבת, או במונח של הוועדות: מדובר בסעיף "מנופה"). סך כל הנכות הרפואית, לאחר השקלול, צריך להגיע לפחות לשיעור של 60%, או לחילופין ל- 40% (לפחות) בתנאי שאחת מהנכויות הבאות בחשבון החישוב המשוקלל אינה פחותה מ- 25%. אצל עקרת בית די בקביעת נכות רפואית משוקללת של 50% על מנת שתהיה זכאית לקצבה חודשית. התנאי השני: האי כושר לעבוד, אמור להיקבע לפחות בשיעור של 60%.
אלה המחלקות הכי שכיחות בביטוח לאומי הנוגעות לנפגעים. כמובן שישנן מחלקות נוספות, כגון שירותים מיוחדים, סיעוד, שיקום ועוד.
תמיכה בנזקקים:
כן הוקמו מחלקות עבור נזקקים, כגון אבטלה, הבטת הכנסה, השלמת הכנסה, זקנה (אזרח ותיק) ועוד. תביעה לקצבת אבטלה מגיעה למי שפוטר או התפטר מעבודתו, עד למציאת עבודה אחרת, ויהא זכאי לכך בהתקיים תנאים מסוימים, כגון עבודה של לפחות 12 חודשים בתוך 18 חודשים אחרונים מיום הגשת התביעה.
מחלקה נוספת שניתן לתבוע בה היא הבטחת הכנסה, במידה ואין לפונה / לתובע הכנסה כלשהי או שהכנסתו נמוכה (ואז יכול להגיש תביעה להשלמת הכנסה).
על מנת להיות זכאי לקצבת הבטחת הכנסה יש למלא אחר תנאים מסוימים, ואלה עיקר התנאים: תושב ישראל, מלאו לו 20 שנים, העדר הכנסה או הכנסה נמוכה (מביאים בחשבון גם את הכנסת בן / בת הזוג), החזקת רכב עד סכום מסוים (עד בסביבות ה- 40,000 ₪ נכון לעכשיו), הצורך בהתייצבות בשירות התעסוקה יחד עם בן / בת הזוג כדי להירשם כדורש עבודה. יש לציין כי מי שלומד במוסד להשכלה גבוהה אינו זכאי לקצבה.
ישנה גם קצבת אזרח ותיק – קצבת זקנה, המתקבלת בהגיע הפונה לגיל הזקנה ובהתקיים מספר תנאים כקבוע בחוק. יתכנו מקרים בהם יהא התובע / הפונה זכאי ליותר מקצבה אחת, או אז יהא התובע זכאי לקצבה הגבוהה בין יתר הקצבאות, בהתאם לעיקרון של מניעת כפל גמלאות.
אם יש לכם שאלות או אם אתם זקוקים לעזרה משפטית מעורך דין לענייני ביטוח לאומי ונזיקין בישראל, אתם מוזמנים לפנות אלינו. משרדינו ממוקמים בירושלים ובתל אביב.
:
:מאמרים מומלצים